^{"Os dentes mudam o SORRISO, o SORRISO muda a face, a face muda a expressão, a expressão muda a VIDA."}

A doença periodontal destrutiva em pacientes jovens era antes chamada de periodontite de início precoce. Entretanto, essa denominação foi abolida durante reunião da Academia Brasileira de Periodontia em 1999, uma vez que esse termo foi considerado extremamente restritivo. Essa mudança é justificada pelo fato de que a periodontite pode ocorrer em qualquer idade e não é exclusivo de pacientes abaixo de 35 anos de idade. Uma melhor classificação seria aquela baseada não na idade de prevalência, mas sim aquela que considera os achados clínicos, radiográficos, históricos e laboratoriais.

Por definição, a periodontite agressiva ocorre em pacientes saudáveis, ou seja, não deve ter relação com um processo patológico sistêmico. Desse modo, o diagnóstico é feito foi por exclusão e toda alteração sistêmica que esteja envolvida na perda de inserção deve ser afastada antes de se estabelecer o diagnóstico definitivo. Embora vários casos tenham sido descritos, ainda pouco se sabe sobre a etiologia e patogenia dessa alteração. Diferentemente da periodontite crônica, que está intimamente relacionada ao acúmulo de placa e cálculo, a periodontite agressiva parece estar relacionada a algum defeito da resposta imune. Estudiosos descreveram que uma alteração funcional dos leucócitos desencadeada pela falta de glicoproteína, ou até mesmo uma deficiência na adesão leucocitária podem ser os desencadeadores da periodontite agressiva.

Os patógenos suspeitos que são comumente encontrados na periodontite agressiva incluemActinobacillus actinomycetemcomitans, cocobacilo gram negativo e microaerófilo como patógeno predominante, P. intermédia e P. gingivalis , como patógenos que se apresentam em menor freqüência. É importante ressaltar que o sucesso da terapia periodontal está freqüentemente relacionado à eliminação desses microorganismos. Estudos comprovaram que alguns dos pacientes possuíam disfunção de neutrófillos, mas sem manifestação sistêmica, acarretando um defeito específico da atividade bactericida contra o Actinobacillus actinomycetemcomitans. Mesmo com a ausência de uma etiopatogenia clara, o desenvolvimento da periodontite agressiva depende de uma flora bacteriana específica e a presença de uma disfunção imunológica seletiva que permita que esses patógenos possam proliferar.

A periodontite agressiva é uma alteração inflamatória do periodonto considerada rara e que se instala durante ou imediatamente após a erupção dos dentes decíduos, entretanto essa inflamação pode se estender até o periodonto dos dentes permanentes. Levando em consideração diferenças metodológicas que podem influenciar nos achados obtidos, estudos diversos relataram que a prevalência da periodontite agressiva oscila entre 0,84% a 26,9% na faixa etária entre 5 a 11 anos. Outro achado importante é que a alteração é consideravelmente mais comum entre meninas do que entre meninos. A periodontite agressiva possui duas variantes, a forma localizada e a forma generalizada, que se distinguem principalmente pelo grau de inflamação, pela velocidade de destruição gengival e pela quantidade de elementos dentais afetados .

Periodontite Agressiva Localizada

Estudo realizado nos Estados Unidos em crianças com idade entre 5 e 17 anos demonstrou uma prevalência de 0,53% para a forma localizada e 0,13% para a forma generalizada. A periodontite agressiva localizada tem seu início caracteristicamente por volt dos 12 anos de idade e possui uma forte tendência familial. A Academia Americana de Periodontia determinou certas características a periodontite agressiva generalizada. Essa se caracteriza por afetar alguns dentes, normalmente primeiros molares e incisivos, com envolvimento de não mais do que dois dentes. Além disso, ela acarreta uma inflamação menor ou até mesmo inexistente e uma perda óssea mais lenta quando comparada com a variante generalizada. Tipicamente, observa-se quantidade mínima de placa e cálculo, no entanto placa subgengival está presente em todas as raízes afetadas. A forma localizada afeta apenas os tecidos periodontais em um ou mais dos dentes decíduos, mostrando, por vezes, apenas sinais clínicos moderados de inflamação, mas em associação com bolsas profundas e perda óssea localizada. O Actinobacillus actinomycetemcomitans parece ser o patógeno mais comumente encontrado na periodontite agressiva localizada, pois se encontra em mais de 90% dos casos.

Radiograficamente, a região dos primeiros molares revela reabsorção óssea vertical que freqüentemente é bilateral e simétrica. Nos casos clássicos, uma zona radiolúcida em forma de arco é observada desde a face distal do segundo pré-molar até a face mesial do segundo molar. É comum que se ocorra mobilidade e migração de dentes. Caso o tratamento não seja adequado, o processo inflamatório progride até a perda do dente e, em cerca de um terço dos casos, ocorre progressão para a doença mais generalizada.

Periodontite Agressiva Generalizada

Essa alteração pode representar não somente uma entidade distinta, mas também uma coleção de adultos jovens com doença periodontal avançada. Além disso, ela pode ser resultado da evolução de uma forma localizada que se tornou mais generalizada com o tempo, assim como pode ser considerada como uma doença inicial. A maioria dos pacientes afetados se encontra na faixa etária que vai de 12 a 32 anos, mas podendo ocorrer em qualquer idade. Ao contrário da variante localizada, pode ser observada grande quantidade de placa e cálculo, e considerável inflamação gengival, proliferação de tecido gengival, retração gengival ou formação de fendas e destruição difusa e seguida do osso alveolar. A destruição óssea é rápida, não é restrita aos maxilares e é acompanhada por reabsorção patológica das raízes. No caso de periodontite agressiva generalizada, os pacientes possuem alterações do sistema imune caracterizados por intensos defeitos dos neutrófilos e monócitos na circulação periférica e ausência de neutrófilos nos tecidos gengivais. Além disso, uma característica comum a todos os casos é o acometimento de no mínimo três dentes, além dos primeiros molares e incisivos. Embora a forma localizada se caracteriza por predominância da bactériaActinobacillus actinomycetemcomitans, a variante generalizada possui patógenos ativos com caráter mais complexos, associados mais intimamente com a periodontite crônica, também em volvendo microorganismos como P. forsythus, F. nucleatum e Campylobacter rectus. É importante abordar o fato de que a forma localizada que progrediu para a generalizada, possui patógenos cada vez mais diversificados com a idade do paciente e a doença torna-se mais disseminada.

Envolvimentos Sistêmicos

A Síndrome de Papillon-Lefèvre pode estar associada com freqüência a periodontite agressiva. Esta doença autossômica recessiva demonstra predominantemente manifestações orais e dermatológicas. Devido a seu padrão autossômico recessivo, os parentes em geral não são afetados e a consangüinidade é observada em um terço dos casos. Os achados orais mais comuns são a periodontite agressiva, que pode ser causada pelo defeito na função dos neutrófilos e múltiplos mecanismos mediados imunologicamente. Além disso, a Síndrome de Papillon-Lefèvre é caracterizada por hiperparaqueratose palmar e plantar de severidade variável combinada à rápida perda óssea afetando ambas dentições, sendo que a dentição decídua é perdida comumente antes dos 5 anos de idade e os dentes permanentes são perdidos precocemente.

Outra condição sistêmica que poderia estar associada a periodontite agressiva é a neutropenia que se refere a uma diminuição de neutrófilos circulantes inferior a 1.500/mm3 num adulto, fazendo com que o individua esteja mais susceptível a infecções bacterianas, o que inclui o Actinobacillus actinomycetemcomitans, principal responsável pela periodontite. Além disso, a Histicitose das células de Langerhans, caracterizada por achados de granulomas eosinofílicos no interior de vários ossos, e a Síndrome de Chediak –Higashi, condição autossômica recessiva, cujos sinais clínicos mais comuns são o albinismo e a fotofobia, são condições sistêmicas que possuem associação com a presença da periodontite agressiva na cavidade oral.

Tratamento e Prognóstico

Apenas a raspagem e alisamento radicular, como o realizado na periodontite crônica, não detêm a progressão da periodontite agressiva. Faz-se necessário o uso de antibióticos combinados com a remoção mecânica da placa subgengival e dos tecidos inflamados. Durante o tratamento deve-se optar por não incluir o grupo de tetraciclinas por causa do risco de malformações e/ou alterações na cor dos dentes permanentes. A amoxicilina com clavulato de potássio e uma combinação de amoxicilina e metronidazol são as medicações de escolha, embora a minociclina e a eritromicina também possam ser usadas. Considerando a possibilidade de reinfecção de áreas previamente limpas por microorganismos oriundos de sítios não tratados, a raspagem e o alisamento radicular devem ser concretizados no período de 24 horas, em vez de um quadrante por tempo prolongado. Estudos relataram que a utilização de antibióticos juntamente com a terapia periodontal foi efetiva no controle da periodontite agressiva, comprovando que esta entidade não está sempre relacionada com disfunção leucocitária, sendo o Actinobacillus actinomycetemcomitans, freqüentemente encontrado na microflora destes pacientes (papel de destaque na etiologia desta condição).

A cirurgia deve ser realizada dois dias após o início da antibioticoterapia. Devem ser realizados bochechos com clorexidina por duas semanas após a cirurgia. O paciente deve ser reavaliado uma vez por mês durante seis meses, e depois somente em consultas trimestrais. É fundamental que o paciente seja acompanhado a longo prazo, pois existe risco de reinfecção ou incompleta eliminação dos microorganismos.

Conclusão

A periodontite agressiva é caracterizada como doença infecciosa resultante de inflamação dos tecidos de suporte dos dentes que acomete indivíduos saudáveis podendo se observar severa perda de inserção clínica associada à rápida destruição óssea alveolar. Apesar de muitos microrganismos bucais receberem a definição de periodontopatógenos, apenas um número reduzido de bactérias é responsável pela infecção dos tecidos periodontais, ganhando maior destaque o Actinobacillus actinomycetemcomitans. Essa entidade acomete crianças durante ou após a erupção dos dentes decíduos, podendo estar restrita a incisivos e molares, o que caracteriza a forma localizada, ou afetando todos os dentes, forma generalizada.   A terapêutica de escolha para a periodontite agressiva envolve a tentativa de diminuir ou eliminar a infecção subgengival através de uma terapia periodontal, ou seja, raspagem e alisamento radicular, associada a antibioticoterapia.

PALAVRAS-CHAVE:

Periodontite agressiva, antibioticoterapia, Actinobacillus actinomycetemcomitans, síndrome de Papillon-Lefèvre.

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